Ongevallenanalyse › Etop

Ongevallenanalyse

Veel methoden ongevallenanalyse onbekend?
Hoe zit dat?
Door gebrekkige kennis van analysemethoden worden de achterliggende oorzaken van ongevallen vaak niet ontdekt.
Begin 2009 verscheen het boek leren van ongevallen, dat een overzicht van de meest gebruikte methoden voor ongevallenanalyse. Tijdens het voorjaarscongres van NVVK in maart 2009 werd in een workshop aandacht besteed aan ongevallenanalyses aan de hand van de overzichtstabel uit dit boek. De deelnemers werd gevraagd met welke ongevallenanalysemethoden ze bekend waren en hoe zij met ongevallenanalyses omgaan. Dit artikel bevat het resultaat van deze inventarisatie onder circa dertig deelnemers, voornamelijk veiligheidskundigen. Ondanks de beperkte omvang van de groep, kunnen de resultaten als representaties worden beschouwd.

Daar zijn twee redenen voor:
1. De deelnemers aan de workshop zijn mogelijk juist diegenen die extra geïnteresseerd zijn in ongevallenanalyse of die er in het bedrijf meer dan gemiddeld mee bezig zijn.
2. De met de  enquête verkregen resultaten bevestigen de recente uitspraken van hogere veiligheidskundigen-in-opleiding bij de Stichting Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde (PHOV).

Afweging
Uit de enquête blijkt dat 70 procent gebruik maakt van methoden die in de literatuur beschreven staan. Hierbij wordt veel gewerkt met Tripod en S137, maar ook andere methoden als SOAT, PISMA en Foutboomanalyses worden vaker genoemd. Methoden als Accimpa, Achilles, Apollo, ETBA, ECFA+, de bouwnijverheidmethode, MTO en HPES, SIRE en TapRoot blijken relatief onbekend te zijn.
Opvallend is dat de resterende 30procent aangeeft geen methode te gebruiken die in de literatuur beschreven staat, en ook geen andere methoden aangeeft. Soms kent men helemaal geen methodes, soms handelt men op basis van ervaring. Onduidelijk is of deze aanpak leidt tot betrouwbare en reproduceerbare resultaten, waarmee de werkelijke oorzaken van ongevallen kunnen worden gevonden en aangepakt.
Ruim 50 procent geeft aan dat de keuze voor een bepaalde methode is gemaakt na weging van verschillende methodes. Hierbij is onder andere gekeken welke methode de Arbeidsinspectie gebruikt, met welke methoden reeds ervaring is binnen het bedrijf en welke methoden bekend zijn door studie en literatuur.
Uit eerder onderzoek is gebleken dat er soms geen sprake is van een bewuste keuze, maar dat in het bedrijf gaandeweg een bepaalde werkwijze ontstaan is, of dat er al jarenlang een bepaalde methode gebruikt wordt omdat iemand die toevallig heeft geïntroduceerd. Vervolgens is er nooit kritisch naar gekeken en werkt iedereen volgens die methode en procedure, zonder zich af te vragen of dat wel de meest handige werkwijze is.

Niet reproduceerbaar
De helft van de deelnemers geeft aan in een bepaalde methode een training gevolgd te hebben, de andere helft niet. Dit is opmerkelijk omdat pas na vaker gebruik van een methode, en soms pas na een training, de methode goed toegepast kan worden. Als een methode zonder goede training of slechts incidenteel wordt toepast, zijn de resultaten vaak niet reproduceerbaar en daarmee niet betrouwbaar. Bij de helft van de deelnemers kan dit dus het geval zijn.
60 procent kiest een methode op basis van de aard en omvang van het ongeval. Deze bedrijven houden dus niet vast aan één methode, maar zijn selectief.
40 procent van de deelnemers gebruikt wel altijd dezelfde methode, ongeacht aard en omvang van het ongeval.
Voor analyse van verschillende soorten ongevallen zijn niet alle methoden even geschikt. Als standaard dezelfde methode wordt toegepast, kunnen daar verkeerde resultaten uitkomen. Bepaalde methoden zijn meer op organisatorische factoren gericht, andere meer op technische factoren  of gedragsfactoren. Als bijvoorbeeld met een  methode die meer op de technische zaken gericht is een ongeval wordt onderzocht waarbij de achterliggende oorzaken meer in de organisatorische factoren moet worden gezocht, kunnen de onderzoekers de plan behoorlijk mis slaan. De werkelijke oorzaken die dan meer op het organisatorische vlak liggen, worden niet gevonden en dit leidt tot verkeerde adviezen. Op basis van een verkeerde of onvolledige diagnose wordt een verkeerd medicijn voorgeschreven.

Weinig effectief
Bijna iedereen geeft aan verder te kijken dan alleen naar de directe oorzaken, en 65 procent van de ondervraagden vindt ook de achterliggende factoren. 35 procent gaat echter niet zo ver, of kan deze niet vaststellen.
Opmerkelijk is dat ruim éénderde niet zo ver gaat dat men de achterliggende factoren vindt. Dat betekent dat men mogelijk te snel stopt met het onderzoek. De verbetermaatregelen zijn dan mogelijk meer gericht op de bestrijding van directe aanleidingen dan op het aanpakken van de meer fundamentele oorzaken. Een weinig effectief proces. In 37 procent van de gevallen worden adviezen over verbetermaatregelen gebaseerd op de analyse van slechts één incident. 15 procent van de ondervraagden baseert de adviezen op meerdere incidenten. Bij 37 procent is sprake van een combinatie: zowel een advies op basis van één incident als van meerdere incidenten. In 70 procent van de gevallen vindt regelmatig een trendanalyse plaats naar de oorzaken van ongevallen, bij de rest gebeurt dit niet.
Adviezen over verbetermaatregelen die gebaseerd zijn  op het onderzoek van één of enkele incidenten kunnen verkeerd zijn omdat ze meer op symptomen zijn gericht dan op de fundamentele oorzaken die ten grondslag liggen aan de ongevallen. Die aanpak is weinig effectief, omdat de achterliggende oorzaken blijven bestaan. Kans op herhaling blijft daardoor mogelijk, omdat er ook geen trendanalyse plaatsvindt.

"Door gebrekkige kennis van analysemethoden worden de achterliggende oorzaken van ongevallen vaak niet ontdekt".

Soms kent men helemaal geen methodes
Bijna-ongevallen
65 procent van de ondervraagden geeft aan dat ook bijna-ongevallen worden geanalyseerd op de factoren waardoor deze net géén ongeval zijn geworden. In de overige gevallen gebeurt dat niet.
Bijna-ongevallen komen meestal vaker voor dan echte ongevallen en de achterliggende oorzaken zijn zijn gelijk. Door niet structureel naar de bijna-ongevallen te kijken, krijgt men geen inzicht in de factoren en barrières die goed werken. In 30 procent van de gevallen worden ongevallen weleens met twee verschillende methoden geanalyseerd. Niet altijd leverde dat de dezelfde resultaten op. Dit kan mogelijk worden verklaard doordat men  in het toepassen van bepaalde methoden geen training heeft gevold of geen ervaring heeft, waardoor de uitkomsten niet geheel betrouwbaar zijn. Pas bij herhaalde toepassing van een methode of na het volgen van trainingen, komt men meer tot reproduceerbare resultaten. Een andere reden voor de verschillen in resultaten kan zijn dat de twee naast elkaar gebruikte methoden niet het totale spectrum van technische oorzaken, gedragsfactoren en organisatorische factoren afdekken.

Instrumentarium vergroten
Als aan de ondervraagde veiligheidskundigen wordt gevraagd in hoeverre ze bekend zijn met analysemethoden, blijkt dat ze over veel methoden geen of slechts geringe kennis hebben. Hieruit blijkt dat men wel naar meerdere methoden kijkt, maar nog geen volledig overzicht heeft van alle methoden. Methoden die als bekend worden aangegeven zijn de dominotheorie, Control Change Cause Analysis (3CA), Foutenboom, HFacs, LOPA, MORT, PRISMA, S137, SIM, Storybuilder/bow tie en SOAT. Veel andere methoden bleken nagenoeg onbekend te zijn bij de deelnemers. Deze onbekendheid kan er ook de oorzaak van zijn dat bij een bepaald type ongeval niet altijd de juiste onderzoeksmethode wordt ingezet.
Er valt voor een deel van de veiligheidskundigen dan ook een verbeterslag te maken op het gebied van ongevallen analyses. Hun instrumentarium van analysemethoden kan vergroot worden, en door een beter inzicht in de verschillende ongevallenanalysemethoden kan men deze methoden gerichter inzetten bij bepaalde ongevallen. Dit komt de betrouwbaarheid van de analyses ten goede. Het gevolg is dat er een efficiënter en beter geadviseerd kan worden en dat de juiste maatregelen kunnen worden getroffen om soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen. Daar is iedereen bij gebaat.

Tekst Wim van Alphen en Dianne Verhage

Goed op de hoogte zijn van de laatste ontwikkelingen?

Meld je aan voor onze maandelijkse nieuwsbrief